"*" indicates required fields Survey for Parents and Children Impacted by Family Violence Thank you for taking the time to complete this survey. Your responses will help us understand the needs of parents and children who have been impacted by family violence and shape services that could support families. Your responses will remain confidential. This survey should only take less than two (2) minutes to complete. You must hit "submit" once completed. The "*" symbol indicates mandatory fields.Encuesta para Padres e Hijos Afectados por la Violencia Familiar Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Sus respuestas nos ayudarán a comprender las necesidades de los padres e hijos que han sido afectados por la violencia familiar y a diseñar servicios que puedan apoyar a las familias. Sus respuestas permanecerán confidenciales. Esta encuesta te tomará menos de dos (2) minutos en completarla. Asegúrate de hacer clic en "Submit" cuando termines. El símbolo "*" indica campos obligatorios.What is your preferred language? / ¿Cuál es su idioma preferido? English Español Have you or your child(ren) ever experienced family violence?* Yes, I have experienced family violence Yes, my child(ren) has experienced family violence Yes, both my child(ren) and I have experienced family violence No ¿Alguna vez usted o sus hijos han experimentado violencia familiar?* Sí, yo he experimentado violencia familiar. Sí, mis hijos han experimentado violencia familiar. Sí, tanto mis hijos como yo hemos experimentado violencia familiar. No If you answered "Yes," what type(s) of family violence have you or your child(ren) experienced?* Physical abuse Emotional or psychological abuse Verbal abuse Sexual abuse Neglect Financial abuse (e.g., controlling money, preventing access to financial resources) Witnessing domestic violence Other Si respondió "Sí", ¿qué tipo(s) de violencia familiar han experimentado usted o sus hijos? (Marque todas las que apliquen)* Abuso físico Abuso emocional o psicológico Abuso verbal Abuso sexual Negligencia Abuso financiero (p. ej., control del dinero, impedir el acceso a recursos financieros) Presenciar violencia doméstica Otro Please specify:* Por favor especifique:* Has your child(ren) received any professional support related to family violence?* Yes No ¿Han recibido sus hijos algún apoyo profesional relacionado con la violencia familiar?* Sí No If yes, what type of professional support has your child received? (Check all that apply)* Individual therapy/counseling Group therapy School-based counseling Art or play therapy Psychiatric support/medication Other Si respondió "Sí", ¿qué tipo de apoyo profesional ha recibido su hijo/a? (Marque todas las que apliquen)* Terapia/asesoramiento individual Terapia grupal Asesoramiento escolar Terapia de arte o juego Apoyo psiquiátrico/medicación Otro Please specify:* Por favor especifique:* Have you personally received any professional support related to family violence?* Yes No ¿Ha recibido usted personalmente algún apoyo profesional relacionado con la violencia familiar?* Sí No If yes, what type of professional support have you received? (Check all that apply)* Individual therapy/counseling Support groups for survivors Parenting support programs Psychiatric support/medication Legal or advocacy support Other Si respondió "Sí", ¿qué tipo de apoyo profesional ha recibido? (Marque todas las que apliquen)* Terapia/asesoramiento individual Grupos de apoyo para sobrevivientes Programas de apoyo para padres Apoyo psiquiátrico/medicación Apoyo legal o de defensa Otro Please specify:* Por favor especifique:* After experiencing family violence, what behaviors did you notice in your child(ren)? (Check all that apply)* Anxiety or excessive worry Depression or sadness Aggression or acting out Difficulty trusting others Difficulty with friendships or social interactions Low self-esteem or feelings of worthlessness Nightmares or difficulty sleeping Trouble concentrating in school Withdrawal from family or friends Clinginess or separation anxiety Self-harm or risky behaviors Physical symptoms (e.g., headaches, stomachaches, without medical cause) Fearfulness or hypervigilance Regression (e.g., bedwetting, thumb-sucking) Other Después de experimentar violencia familiar, ¿qué comportamientos notó en sus hijos? (Marque todas las que apliquen)* Ansiedad o preocupación excesiva Depresión o tristeza Agresión o conducta disruptiva Dificultad para confiar en otros Dificultad con las amistades o las interacciones sociales Baja autoestima o sentimientos de inutilidad Pesadillas o dificultad para dormir Problemas para concentrarse en la escuela Retraimiento de la familia o los amigos Apego excesivo o ansiedad por separación Autolesiones o conductas de riesgo Síntomas físicos (p. ej., dolores de cabeza, dolores de estómago, sin causa médica) Temor o hipervigilancia Regresión (p. ej., orinarse en la cama, chuparse el dedo) Otro Please specify:* Por favor especifique:* Do you feel your child(ren) are still being impacted by the trauma of witnessing family violence?* Yes No Unsure ¿Siente que sus hijos todavía están siendo afectados por el trauma de presenciar violencia familiar?* Sí No No estoy seguro/a If yes, in what ways do you see this impact? (Check all that apply)* Anxiety or excessive worry Depression or frequent sadness Aggressive or defiant behavior Difficulty trusting others Struggles with friendships or social interactions Low self-esteem or feelings of worthlessness Nightmares or difficulty sleeping Trouble concentrating in school Withdrawing from family or friends Clinginess or separation anxiety Self-harm or risky behaviors Physical symptoms (e.g., headaches, stomachaches, without medical cause) Fearfulness or hypervigilance Regression (e.g., bedwetting, thumb-sucking) Other Si respondió "Sí", ¿de qué maneras ve este impacto? (Marque todas las que apliquen)* Ansiedad o preocupación excesiva Depresión o tristeza frecuente Comportamiento agresivo o desafiante Dificultad para confiar en otros Problemas con las amistades o las interacciones sociales Baja autoestima o sentimientos de inutilidad Pesadillas o dificultad para dormir Problemas para concentrarse en la escuela Retraimiento de la familia o los amigos Apego excesivo o ansiedad por separación Autolesiones o conductas de riesgo Síntomas físicos (p. ej., dolores de cabeza, dolores de estómago, sin causa médica) Temor o hipervigilancia Regresión (p. ej., orinarse en la cama, chuparse el dedo) Otro Please specify:* Por favor especifique:* How has experiencing family violence impacted you as a caregiver? (Check all that apply)* Increased stress or anxiety Feelings of guilt or self-blame Difficulty managing my child’s emotional/behavioral needs Feeling overwhelmed or unsupported Difficulty trusting others or forming relationships Financial struggles related to family violence Legal or custody challenges Other ¿Cómo le ha impactado a usted, como cuidador/a, la experiencia de la violencia familiar? (Marque todas las que apliquen)* Aumento del estrés o la ansiedad Sentimientos de culpa o auto-reproche Dificultad para manejar las necesidades emocionales/de comportamiento de mi hijo/a Sentirme abrumado/a o sin apoyo Dificultad para confiar en otros o formar relaciones Problemas financieros relacionados con la violencia familiar Desafíos legales o de custodia Otro Please specify:* Por favor especifique:* Would you be interested in attending a parent-child art therapy group focused on helping parents and children work through the trauma they experienced as a result of being impacted by family violence?* Yes No Unsure, I would like more information ¿Le interesaría asistir a un grupo de terapia de arte para padres e hijos enfocado en ayudar a padres e hijos a superar el trauma que experimentaron como resultado de haber sido afectados por la violencia familiar?* Sí No No estoy seguro/a, me gustaría más información If you would consider attending a parent-child art therapy group, What conditions would need to exist for you and your child to participate in a parent-child art therapy group? (Check all that apply)* Sessions scheduled at a convenient time Childcare provided for other children Transportation assistance Emotional readiness to participate A safe and welcoming environment Other Si consideraría asistir a un grupo de terapia de arte para padres e hijos, ¿qué condiciones necesitarían existir para que usted y su hijo/a participaran en un grupo de terapia de arte para padres e hijos? (Marque todas las que apliquen)* Sesiones programadas en un horario conveniente Cuidado de niños para otros hijos Asistencia con el transporte Preparación emocional para participar Un ambiente seguro y acogedor Otro Please specify:* Por favor especifique:* What conditions would need to exist for you and your child to be supported in an art therapy group? (Check all that apply)* A safe and supportive environment Trained professionals who understand trauma Small group sizes for more individual attention Sessions that accommodate both my and my child's emotional needs Sessions tailored to different age groups Opportunities for both structured and free creative expression Regular updates or check-ins from the facilitator Flexible scheduling to accommodate work and school Childcare for siblings during sessions Other ¿Qué condiciones necesitarían existir para que usted y su hijo/a recibieran apoyo en un grupo de terapia de arte? (Marque todas las que apliquen)* Un ambiente seguro y de apoyo Profesionales capacitados que comprendan el trauma Grupos pequeños para una atención más individualizada Sesiones que se adapten a las necesidades emocionales tanto mías como de mi hijo/a Sesiones adaptadas a diferentes grupos de edad Oportunidades para la expresión creativa tanto estructurada como libre Actualizaciones o revisiones periódicas del facilitador Horarios flexibles para adaptarse al trabajo y la escuela Cuidado de niños para los hermanos durante las sesiones Otro Please specify:* Por favor especifique:* What aspects of a parent-child art therapy group would be most helpful to you and your child? (Check all that apply)* Strengthening our bond and connection Helping my child express emotions in a safe way Learning how to support my child emotionally Reducing my child’s anxiety and emotional distress Building a sense of safety and trust Other ¿Qué aspectos de un grupo de terapia de arte para padres e hijos serían más útiles para usted y su hijo/a? (Marque todas las que apliquen)* Fortalecer nuestro vínculo y conexión Ayudar a mi hijo/a a expresar emociones de manera segura Aprender a apoyar emocionalmente a mi hijo/a Reducir la ansiedad y el malestar emocional de mi hijo/a Construir un sentido de seguridad y confianza Otro Please specify:* Por favor especifique:* Do you have any other suggestions on how we can better support you and your child through therapy or support services? (Open-ended)¿Tiene alguna otra sugerencia sobre cómo podemos apoyarlos mejor a usted y a su hijo/a a través de terapia o servicios de apoyo? (Respuesta abierta)Would you like to be contacted with more information about available services?* Yes No ¿Le gustaría que le contactemos con más información sobre los servicios disponibles?* Sí No Name* First Last Nombre completo* Nombre Last Email* Teléfono o correo electrónico* Δ
